Er du  Mann  :           Kvinne  :             sett:x            Hvor gammel er du?............

Går du fast på reseptpliktig medisin?            Ja :                  Nei:              sett.x          

Hvis Ja, i så fall hvilke ?____________________________________________

_______________________________________________________________

Har du brukt mye skankepiller/produkter?______
Hvilket og hadde dette noe effekt? ___________________________________

_______________________________________________________________

Hvor lenge føler du at du har hatt et vektproblem?________________________

Skjedde det noe i forkant av din vektøkning? F. eks: familiære hendelser, fødsel, sykdom, eller annet. Skriv her……………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………

Hvor høy er du?............                        Hvor mye veier du i dag?.......

Hva slags kroppstype er du? ………… Hvor lenge har du følt deg overvektig……
_______________________________________________________________

Takk for at du fremdeles vil ta deg tid til å besvare noen spørsmål i forbindelse med din helse. Denne undersøkelse er helt anonym og du sender ditt svar direkte til Medforsk.

De neste svar skal du sette en ring rundt det tallet du mener påstanden passer for deg.

Sett ring rundt tallet du mener stemmer med dine helseproblemer.
3- stemmer meget bra.  
2- stemmer ganske bra
1- stemmer bare litt
0- ingen problem 

                                                                                                                                                                                                     2
Er ditt mål å få smalere midje?   3 2 1 0

Smalere lår?      3 2 1 0

Ønsker du å øke din forbrenning av fett   3 2 1 0

Gå ned flere kilo?       3 2 1 0

Dempe appetitten?     3 2 1 0

Redusere trangen til søtt?    3 2 1 0

Ønsker du mer energi?     3 2 1 0

____________________________________________________________

Spiser du sund og variert kost?               Ja             Nei…….  Vet ikke…………            

Mosjonerer du regelmessig?                   Ja             Nei        Hvis nei er det en                                                                    grunn til det?........                             

Hvilke kosttilskudd har du brukt / bruker du?                                                               .   

Hvor viktig er det for deg å lykkes med et vektap. På en skala fra 1-10…………

Vi takker for at du vil være med på denne undersøkelsen og har du spørsmål vedrørende dette, så kan du skrive til oss. Vi vil automatisk komme med oppfølgingsspørsmål etter at dette første spørsmålskjema er analysert.  For å få best mulig grunnlag for en korrekt analyse og testresultat, bør testpersonene være med i minst 6. måneder. Lykke til videre

Postadresse:

Medforsk
Postboks 63
2120 Sagstua

                                                www.medforsk.com