Takk for at du vil ta deg tid til å besvare noen spørsmål i forbindelse med din helse. Denne undersøkelse er helt anonym og du sender ditt svar direkte til Medforsk.

Sett ring rundt tallet du mener stemmer med dine helseproblemer.
3- stemmer meget bra.  
2- stemmer ganske bra
1- stemmer bare litt
0- ingen problem 
                                                

Problemer med Mage og tarm:                     3                   2                   1                       0

Har du ledd og muskelproblemer:                3         2                    1                       0

Plages du med Hudproblem:

Spesifiser:                                                     3                      2                   1                      0

Har du problemer med Hår og Negler:         3                      2                   1                      0

Føler du deg ofte slapp og trett:                   3                      2                   1                      0

Har du konentrasjonproblemer:       3                       2                     1                    0

Føler du at det er vanskelig å lære
nye ting, generelle lærevanskeligheter:        3                      2                    1                     0

Plages du med menstruasjonssmerter:        3                      2                     1                    0

Har du søvnproblemer:                                 3                      2                     1                    0

Spiser du sund og variert kost?               Ja             Nei            Vet ikke             sett  x

Mosjonerer du regelmessig?                    Ja             Nei                                       sett x

Hvilke kosttilskudd har du brukt / bruker du?                                                               .   

Er du                            Mann  :                           Kvinne  :                            sett x

Hvor gammel er du?                    År.

Går du fast på reseptpliktig medisin?            Ja :                            Nei:                .          

Hvis Ja i så fall hvilke?                                                                                          .

Vi takker for at du vil være med på denne undersøkelsen og har du spørsmål vedrørende dette, så kan du skrive til oss. Vi vil automatisk komme med oppfølgingsspørsmål etter at dette første spørsmålskjema er analysert.  For å få best mulig grunnlag for en korrekt analyse og testresultat,  bør testpersonene være med i minst 6. måneder.

Postadresse:

Medforsk
Postboks 63
2120 Sagstua

                                                www.medforsk.com                                                     .